平熱*

※半角入力　例）36.4
℃

血液型*

わからない Ａ型 Ｂ型 Ｏ型 ＡＢ型 　ＲＨ わからない ＋ −

車酔い*

しない
少しする
する
ひどくする

おねしょ*

心配 心配ない

生理*

心配 そろそろ心配 心配ない

食物アレルギー*

ある ない
食物アレルギーがある方は食べられない食品とアレルギーレベルを記入してください
食べられない食品が多い場合はレベルごとに「，」で区切って記入してください
軽度　 中程度　 重度
軽度　 中程度　 重度
軽度　 中程度　 重度
【参考】
アレルギークラス１〜２は軽度、クラス３〜４は中程度、クラス５〜６は重度
また、血液検査の結果だけでなく、発症などの状態に応じて選択してください

今まで大きな病気はありましたか？*

あるを選んだ方は必ず備考欄に詳細を記入してください
ある ない

持参する薬

使用できない薬

備考欄

※除去食の希望やその他アレルギー、健康面で特記事項がありましたら記入して下さい。

名前*

保護者氏名
姓 　名
ふりがな ※ひらがなで入力してください
せい 　めい

自宅住所*

郵便番号
※ハイフンを入れて半角で記入してください。（例：123-0001）
〒
都道府県

住所

建物名 部屋番号

連絡先

※電話番号などはハイフンを入れて半角で記入してください。（例：090-1234-5678）
電話番号*

緊急連絡先１*※携帯など
母 父 その他
緊急連絡先２ ※携帯など
母 父 その他
ＦＡＸ番号

メールアドレス*
※内容の通知・確認を行うため、必ず「(at)shizen-gakusha.org」からのメールが受信できるようにしてください。

確認のため、メールアドレスを再入力してください。

職業（勤め先）*

経緯

今回の冬キャンプを知った経緯*
友人 兄弟 学校 役所 学童 図書館 公民館 児童館 なみあいキャンプ こども村 スポーツセンター インターネット その他
具体的な経緯を記入して下さい(150文字以内)*


2019年なみあい冬キャンプに参加する予定の友人・きょうだいがいる場合お名前を「ひらがな」で記入してください
参加する友人・きょうだいがいるかの確認の為の記入欄です。
申し込みとはみなしませんのでお気をつけください。
入力例）すずきたろう

友人・きょうだいが参加する予定の組を入力してください
※例：初級CAMP１組

５．キャンプカウンセリング参考事項 家族構成* 祖父　 祖母　 父　 母　 兄 姉 弟 妹 その他 兄人 姉人 弟人 妹人 家族のしつけについて教えてください* 厳しい やや厳しい 普通 やや甘い 甘い 父 母 祖父母 生活指導上、個別の対応が必要ですか？* 必要　 不必要　 個別対応が必要にチェックを入れた方は詳細を記入して下さい ご相談させていただきます(150文字以内) 性格、個性、関心について記入して下さい(150文字以内)* キャンプに参加する意義の理解度・積極的度について該当するものをチェックして下さい* よく理解していて、積極的に参加したがっている。 理解は疑問だが、積極的に参加したがっている。 友達あるいは兄弟、あるいは親戚の子が行くから、参加する。 ほぼ親の同意のみで参加させる。 その他　 なみあいキャンプに参加する動機を教えてください(150文字以内)* ６．確認と申し込み 確認事項* 　以上、募集要項に記されている事項を確認し同意した上で申し込みます。 ※貴台様が打ったままの生データが機械的に自動返信されます。ご自身の誤打がないかご確認ください。ミスタイプがあった場合は本申込を二度打ちしないようにして、問い合わせフォームか問合せメールにてお知らせください。 ※募集要項に示してある手順と期日により、予約の可否を後日お知らせいたします。それをご覧になった貴台様より最終確認書を頂戴して初めて参加が正式に決定いたします。 ※申込み受理日より１１日以上たってからのキャンセルは、手数料等が発生します。 Copyright(C)2019 namiai.All Rights Reserved.