なみあい夏キャンプ　プレミアムCAMP 　
申し込みフォーム

●これはなみあい夏キャンププレミアムCAMPの子ども用の「参加申込フォーム」です。
　お一人様一回だけの送信を受け付けます。
●送信前にパンフレット（冊子 or PDF）をよく読まれ、充分理解された上でお申込みください。
●打ち間違いや申込事項の修正がある場合は、フォームを二度打ちせずに、
問い合わせフォームよりおお知らせください。

*は必須項目です。

１．基本情報

集合解散場所*

集合場所
東京 名古屋 浪合現地集合
解散場所
東京 名古屋 浪合現地解散

第一希望参加組　(希望する組にマークをつけてください)*

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
※第一希望に入れない場合は、第二、第三希望の順に承諾を検討します。
凡例：　■参加可能。　　　■残席わずか。　　　■満員。キャンセル待ち登録。
日程 コース名
７月３０日（火）〜８月　３日（土） プレアドベンチャーＡ
８月　７日（水）〜８月１１日（日） プレアドベンチャーＢ
８月１８日（日）〜８月２４日（土） アドベンチャーＡ
８月２５日（日）〜８月３１日（土） アドベンチャーＢ
７月２７日（土）〜８月　２日（金） 山村留学Ａ
８月　２日（金）〜８月　８日（木） 山村留学Ｂ
８月　８日（木）〜８月１４日（水） 山村留学Ｃ
８月１８日（日）〜８月２４日（土） 山村留学Ｄ

第二希望参加組　(希望する組にマークをつけてください)

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
日程 コース名
７月３０日（火）〜８月　３日（土） プレアドベンチャーＡ
８月　７日（水）〜８月１１日（日） プレアドベンチャーＢ
８月１８日（日）〜８月２４日（土） アドベンチャーＡ
８月２５日（日）〜８月３１日（土） アドベンチャーＢ
７月２７日（土）〜８月　２日（金） 山村留学Ａ
８月　２日（金）〜８月　８日（木） 山村留学Ｂ
８月　８日（木）〜８月１４日（水） 山村留学Ｃ
８月１８日（日）〜８月２４日（土） 山村留学Ｄ

第三希望参加組　(希望する組にマークをつけてください)

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
日程 コース名
７月３０日（火）〜８月　３日（土） プレアドベンチャーＡ
８月　７日（水）〜８月１１日（日） プレアドベンチャーＢ
８月１８日（日）〜８月２４日（土） アドベンチャーＡ
８月２５日（日）〜８月３１日（土） アドベンチャーＢ
７月２７日（土）〜８月　２日（金） 山村留学Ａ
８月　２日（金）〜８月　８日（木） 山村留学Ｂ
８月　８日（木）〜８月１４日（水） 山村留学Ｃ
８月１８日（日）〜８月２４日（土） 山村留学Ｄ

資料郵送を希望しますか？*

※コンビニ等でも印刷は可能です。
郵送を希望しない（ダウンロード・印刷を自分で行う）
郵送を希望する　※手数料1,000円発生します

２．参加者の情報

名前*

氏名
姓 　名
ふりがな ※ひらがなで入力してください
せい 　めい
ニックネーム
※キャンプ中に使うあだなです

性別*

男 女

生年月日・年齢*

年　 月　

学校名*

※正確に入力してください

保護者との続柄*


なみあいキャンプ参加回数*

※NPO法人なみあい育遊会主催キャンプ（春夏秋冬）の合計参加回数を記入してください。

伊那谷こども村参加回数*

※伊那谷こども村キャンプ（春夏秋冬）の合計参加回数を記入してください。

３．心身健康状態

平熱*

※半角入力　例）36.4
℃

血液型*

　ＲＨ

車酔い*


しない
少しする
する
ひどくする

おねしょ*

心配 心配ない

生理*

心配 そろそろ心配 心配ない

食物アレルギー*

ある ない
食物アレルギーがある方は食べられない食品とアレルギーレベルを記入してください
食べられない食品が多い場合はレベルごとに「，」で区切って記入してください
軽度　 中程度　 重度
軽度　 中程度　 重度
軽度　 中程度　 重度
【参考】
アレルギークラス１〜２は軽度、クラス３〜４は中程度、クラス５〜６は重度
また、血液検査の結果だけでなく、発症などの状態に応じて選択してください

今まで大きな病気はありましたか？*

あるを選んだ方は必ず備考欄に詳細を記入してください
ある ない

持参する薬


使用できない薬


備考欄

※除去食の希望やその他アレルギー、健康面で特記事項がありましたら記入して下さい。

４．保護者の情報

名前*

保護者氏名
姓 　名
ふりがな ※ひらがなで入力してください
せい 　めい

自宅住所*

郵便番号
※ハイフンを入れて半角で記入してください。（例：123-0001）
〒
都道府県

住所

建物名 部屋番号

連絡先

※電話番号などはハイフンを入れて半角で記入してください。（例：090-1234-5678）
電話番号*

緊急連絡先１*※携帯など
母 父 その他
緊急連絡先２ ※携帯など
母 父 その他
ＦＡＸ番号

メールアドレス*
※内容の通知・確認を行うため、必ず「@nami-c.info」からのメールが受信できるようにしてください。

確認のため、メールアドレスを再入力してください。

職業（勤め先）*

経緯

初めてなみあいキャンプを知った経緯*

具体的な経緯を記入して下さい(150文字以内)*


2019年なみあい夏キャンプに参加する予定の友人・きょうだいがいる場合お名前を「ひらがな」で記入してください
参加する友人・きょうだいがいるかの確認の為の記入欄です。
申し込みとはみなしませんのでお気をつけください。
入力例）すずきたろう

友人・きょうだいが参加する予定の組を入力してください
※例：１０組お楽しみコース

５．キャンプカウンセリング参考事項

家族構成*

祖父　 祖母　
父　 母　
兄
姉
弟
妹
その他 		兄人
姉人
弟人
妹人

家族のしつけについて教えてください*

厳しいやや厳しい普通やや甘い甘い
父
母
祖父母

生活指導上、個別の対応が必要ですか？*

必要　 不必要　

個別対応が必要にチェックを入れた方は詳細を記入して下さい
ご相談させていただきます(150文字以内)

性格、個性、関心について記入して下さい(150文字以内)*

キャンプに参加する意義の理解度・積極的度について該当するものをチェックして下さい*

よく理解していて、積極的に参加したがっている。
理解は疑問だが、積極的に参加したがっている。
友達あるいは兄弟、あるいは親戚の子が行くから、参加する。
ほぼ親の同意のみで参加させる。
その他　

なみあいキャンプに参加する動機を教えてください(150文字以内)*

６．確認と申し込み

確認事項*

　以上、募集要項に記されている事項を確認し同意した上で申し込みます。


※貴台様が打ったままの生データが機械的に自動返信されます。ご自身の誤打がないかご確認ください。ミスタイプがあった場合は本申込を二度打ちしないようにして、問い合わせフォームか問合せメールにてお知らせください。
※募集要項に示してある手順と期日により、予約の可否を後日お知らせいたします。それをご覧になった貴台様より最終確認書を頂戴して初めて参加が正式に決定いたします。